🏠 หน้าหลักหน่วยสวนหัวใจและหลอดเลือด
Cardiac Catheterization Unit

🫀 แนวทางการพยาบาล
ผู้ป่วยกลุ่มเปราะบาง

Nursing Management for Vulnerable Patients
หน่วยสวนหัวใจและหลอดเลือด — โรงพยาบาลพระนครศรีอยุธยา

วัตถุประสงค์: กำหนดแนวปฏิบัติการพยาบาลที่ชัดเจนและปลอดภัย ลดความเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อน ดูแลต่อเนื่อง Pre ถึง Post 24 ชม.
ขอบเขต: ผู้ป่วยทุกรายที่เป็นกลุ่มเปราะบาง ครอบคลุม Diagnostic CAG, PCI และหัตถการร่วม
ส่วน 02

จำแนก 12 กลุ่มผู้ป่วยเปราะบาง

#กลุ่มเกณฑ์จำแนกความเสี่ยงหลัก
1ผู้สูงอายุ ≥65 ปีFrailty, comorbidity ≥3CIN, Hypotension, Delirium
2CKDeGFR <60, ProteinuriaCIN, Fluid overload
3เบาหวาน (DM)FBS >126, HbA1c >7%Hypoglycemia, ไตเสื่อม
4ความดันสูง (HT)SBP >180 / DBP >110HT crisis, Stroke, Vascular
5หัวใจล้มเหลว (HF)NYHA III-IV, EF <40%Pulmonary edema, Shock
6แพ้สารทึบรังสีประวัติแพ้ ContrastAnaphylaxis
7โลหิตจางHb <10, Hct <30%Hemodynamic instability
8โรคปอด (COPD/Asthma)FEV1 <50%, O2 sat ต่ำRespiratory failure
9ใช้ยาต้านเกล็ดเลือดWarfarin, NOAC, DAPTBleeding, Hematoma
10เด็กและวัยรุ่น <18 ปีน้ำหนัก <40 กก., CHDRadiation, Hypothermia
11บกพร่องการสื่อสารหูหนวก, ภาษาต่างประเทศConsent ไม่แท้จริง
12จิตเวชวิตกกังวลรุนแรง, ซึมเศร้าไม่ร่วมมือ, Panic
ระยะที่ 1

Pre-procedure — ก่อนทำหัตถการ

📋 การประเมินภาวะสุขภาพ (Assessment)▼
  • ประวัติ: เวชระเบียน, Comorbidities, แพ้ยา/Contrast, ยาที่ใช้ (Metformin, NSAID, Anticoagulant)
  • ร่างกาย: BP ทั้ง 2 ข้าง, HR, RR, SpO2, Temp, BMI, GCS/AVPU, Airway (OSA/CPAP), ชีพจรส่วนปลาย, Capillary refill, ผิวหนัง, Frailty (CFS)
  • Lab: CBC (Hb, Hct, Plt), Na/K/Cr/BUN → eGFR, PT/PTT/INR, Blood glucose, EKG baseline, CXR, Echo (EF)
  • จิตสังคม: ความวิตกกังวล (VAS/NRS), ความเข้าใจหัตถการ, ผู้ดูแลหลัก, การสื่อสาร (ภาษา/การได้ยิน/การมอง), ภาวะซึมเศร้า/กลัว
🔍 ข้อวินิจฉัยการพยาบาล — Pre▼
  • วิตกกังวลและกลัวเกี่ยวกับหัตถการ เนื่องจากขาดความรู้/ประสบการณ์
  • เสี่ยงต่อ CIN ในผู้ป่วย CKD/DM
  • เสี่ยงต่อ Hypoglycemia จากงดอาหารร่วมกับยาลดน้ำตาล
  • เสี่ยงต่อแพ้สารทึบรังสี ในผู้มีประวัติแพ้
  • ขาดความรู้เกี่ยวกับหัตถการและการปฏิบัติตัว
💊 การจัดการยาก่อนหัตถการ▼
  • Metformin: หยุด 24-48 ชม. (eGFR <60)
  • NSAID: หยุด 24-48 ชม.
  • Warfarin: INR <2.5 (Radial access)
  • NOAC: หยุดตาม Half-life และ eGFR
  • ยาเบาหวาน: ปรึกษาแพทย์ปรับขนาดวันหัตถการ
  • ผู้แพ้ Contrast: Prednisolone + Diphenhydramine ตามแผน
🛡️ ป้องกัน CIN (Contrast-Induced Nephropathy)▼
  • IV 0.9% NSS หรือ NaHCO3 ก่อนหัตถการ
  • บันทึก Urine output baseline
  • ประเมินและบันทึก Cr ก่อนหัตถการทุกราย
  • แจ้งแพทย์ใช้ Iso-osmolar contrast ปริมาณน้อยที่สุด
  • หลีกเลี่ยง Nephrotoxic drugs ร่วม
⚠️ Pre-procedure Checklist: ✔ Consent ✔ NPO status ✔ แพ้ยา/Contrast ✔ Lab ล่าสุด (Cr, K+, Hb, Plt, INR) ✔ หยุด Metformin/NSAID ✔ IV patency ✔ V/S + Peripheral pulse baseline ✔ Access site ✔ 2 Identifiers
⚠️ ผู้สูงอายุ ≥65 ปี: ประเมิน Frailty + Cognitive · ระวัง Polypharmacy · ป้องกันหกล้ม (ราวกั้น, call bell) · Dehydration จากงดน้ำ · ประเมิน Skin integrity
ระยะที่ 2

Intra-procedure — ขณะทำหัตถการ

🔴 Monitoring ต่อเนื่อง▼
  • Continuous ECG, BP (invasive/non-invasive), SpO2, HR
  • วัด BP ทุก 5 นาที · Hemodynamic parameters (Arterial, LVEDP, PAP)
  • SpO2 ≥95% (โรคปอด ≥90%) · เตรียม O2 พร้อมใช้
💉 ดูแลระหว่างฉีด Contrast▼
  • แจ้งผู้ป่วยล่วงหน้า: จะรู้สึกร้อน/วูบ ซึ่งเป็นปกติ
  • สังเกตอาการแพ้: ลมพิษ, Angioedema, หายใจลำบาก, BP ลด
  • เตรียม Epinephrine 1:10,000 + Antihistamine พร้อมใช้
  • บันทึกปริมาณ Contrast ทั้งหมด
  • CKD: แจ้งแพทย์ถ้า Volume เกิน Threshold (>3× eGFR)
🚨 เฝ้าระวังภาวะฉุกเฉิน▼
  • VT/VF: Defibrillator + ยา ACLS พร้อม
  • Coronary spasm/No-reflow: NTG IV/IC, Adenosine
  • Hemodynamic collapse: IABP, Impella, CPR
  • Anaphylaxis protocol พร้อม
  • Cardiac tamponade: BP ลดกะทันหัน, JVP สูง
  • Stroke/TIA: สังเกตอาการทางระบบประสาทหลังฉีด
⚠️ HF (EF <40%): จำกัด IV fluid เข้มงวด · ติดตาม RR, SpO2, Crepitation · เตรียม Furosemide IV · รายงานแพทย์ทันที BP sys <90 / SpO2 <90%
ระยะที่ 3

Recovery Phase — พักฟื้น

🛏️ รับผู้ป่วยเข้าพักฟื้น▼
  • Handover จากพยาบาลห้องหัตถการ (SBAR)
  • ตรวจ Access site: dressing, TR band/compression, เลือดออก
  • V/S ทันทีเมื่อรับ → ทุก 15 นาทีในชั่วโมงแรก
  • GCS, Orientation, Pain score ที่ Access site
🩹 ดูแล Access Site หลังหัตถการ▼
  • Radial: TR band ทุก 30 นาที — deflate ทีละน้อย
  • Femoral: นอนราบ กดแน่น 4-6 ชม.
  • สังเกต Hematoma, Pseudoaneurysm, AV fistula (เสียงฟู่, ก้อนโป่ง)
  • ประเมิน Distal circulation: pulse, capillary refill, temp, sensation
  • Anticoagulant สูง → เฝ้าระวัง bleeding เข้มข้น
👴 ดูแลผู้สูงอายุระยะพักฟื้น▼
  • ประเมิน Delirium: CAM ทุก 4-8 ชม. (สับสน, ดึงสาย, กระสับกระส่าย)
  • สื่อสารซ้ำๆ ช้าๆ ชัดเจน แจ้ง Orientation บ่อยๆ
  • ป้องกันหกล้ม: ราวกั้นเตียงขึ้น ไม่ปล่อยลงเตียงคนเดียว
  • Thermoregulation — ผู้สูงอายุเสี่ยง Hypothermia
✅ Discharge Criteria: V/S คงที่ ≥1 ชม. · ไม่มีเลือดออก · Distal pulse ปกติ · Orientation x3 · ไม่เจ็บหน้าอก · ได้รับคำแนะนำครบ · มีญาติรับกลับ
ระยะที่ 4

Post-procedure 0-24 ชม.

กิจกรรมรายละเอียด
V/Sทุก 1 ชม. ใน 4 ชม.แรก → ทุก 2 ชม. จนครบ 24 ชม. · ECG monitor 4-6 ชม. · Temp ทุก 4 ชม. · 12-lead EKG หลัง PCI ทุกราย
RenalCr + BUN ที่ 24 ชม. (CKD/DM/ผู้สูงอายุ) · UO ≥0.5 mL/kg/hr · Cr เพิ่ม >0.3 หรือ >25% → รายงานแพทย์ · IV hydration ต่อ · หยุด Nephrotoxic drugs
Access siteตรวจทุก 1-2 ชม. ใน 12 ชม.แรก · Femoral: นอนราบ 4-6 ชม. ห้ามงอขา · Radial: ยกมือสูงกว่าหัวใจ · ประเมิน Vascular complication
ยาDAPT (Aspirin + P2Y12) หลัง PCI · Statin · ปรึกษาแพทย์ก่อนให้ Metformin กลับ · Anticoagulant bridging plan · BG ทุก 4 ชม. (DM)
ภาวะแทรกซ้อนVessel closure: เจ็บหน้าอกกลับ + ST↑ → EKG ทันที · Retroperitoneal hematoma: ปวด flank + BP↓ · Stroke/TIA · Cholesterol embolism: ผิวคล้ำ livedo
D/C Educationดูแล Access site ที่บ้าน · ห้ามยกของหนัก 24-48 ชม. · อาการที่ต้องมา รพ. · DAPT ห้ามหยุดเอง · นัด Cr follow-up 48-72 ชม. · Teach-back
🔴 Warning Signs — รายงานแพทย์ทันที:
• เจ็บหน้าอกรุนแรง/กลับมาใหม่ · ST elevation · BP sys <90 หรือลด >30 จาก baseline · HR <40 / >150 / Arrhythmia ใหม่ · SpO2 <90% · เลือดไม่หยุด / Hematoma โตเร็ว · UO <0.5 mL/kg/hr >2 ชม. · สับสน ชัก อ่อนแรงครึ่งซีก (Stroke) · Delayed allergic reaction 24-72 ชม. · ขาซีดเย็นชา / Pulse หายหลัง Femoral
ส่วน 04

⚠️ ข้อพิจารณาพิเศษแต่ละกลุ่ม

👴 ผู้สูงอายุและ Frailty▼
ก่อน: CFS, ADL, IADL · หยุดยาที่ไม่เหมาะสม · Cognitive baseline · แจ้งครอบครัว
ขณะ: ระวัง Hypothermia · ลด Fluoroscopy time · ระวัง Contrast dose · Hemodynamic ใกล้ชิด
พักฟื้น: CAM ทุก 4-8 ชม. · Orientation · ป้องกันหกล้ม · สื่อสารช้าๆ ชัดเจน
24 ชม.: Cr ที่ 24 + 48 ชม. · Cognitive status · D/C plan กับครอบครัว
🧪 CKD + DM — ป้องกัน CIN▼
ก่อน ≥12 ชม.: 0.9%NSS 1 mL/kg/hr IV (หรือ NaHCO3 154 mEq/L 3 mL/kg ใน 1 ชม.)
ระหว่าง: Iso-osmolar contrast (Iodixanol) ปริมาณน้อยที่สุด
หลัง ≥12 ชม.: 0.9%NSS 1 mL/kg/hr IV ต่อเนื่อง
ตรวจ: Cr ที่ 24 + 48 ชม. · เกณฑ์ CIN: Cr เพิ่ม >0.3 mg/dL หรือ >25% ใน 48 ชม.
CKD stage 4-5 (eGFR <30): ปรึกษา Nephrologist ล่วงหน้า
💊 แพ้สารทึบรังสี — Pre-medication▼
Prednisolone 50 mg PO ที่ 13, 7, และ 1 ชม. ก่อนหัตถการ
Diphenhydramine 50 mg PO/IM 1 ชม. ก่อน
ใช้ Low-osmolar / Iso-osmolar contrast
เตรียม Epinephrine 1:1000 IM/IV + Methylprednisolone + Antihistamine + Crash cart
ติดตามผู้ป่วยอย่างน้อย 1 ชม. หลังฉีด Contrast
ส่วน 05

📈 ผลลัพธ์และการบันทึก

ผลลัพธ์เกณฑ์คาดหวังวิธีประเมิน
ไม่เกิด CINCr เพิ่ม <0.3 & <25% ใน 48 ชม.Lab 24, 48 ชม.
ไม่มี Access site complicationไม่มี Hematoma/Pseudoaneurysm/AVFประเมินทุก 1-2 ชม.
Hemodynamic คงที่BP/HR/SpO2 ปกติMonitoring ต่อเนื่อง
ไม่เกิด Delirium (ผู้สูงอายุ)CAM negativeทุก 4-8 ชม.
BG คงที่ (DM)100-180 mg/dLFingerstick ทุก 4 ชม.
ผู้ป่วย/ครอบครัวมีความรู้Teach-back ถูกต้องก่อน D/C
ความวิตกกังวลลดลงNRS ลด ≥2 คะแนนประเมินซ้ำทุกระยะ
📝 การบันทึก: V/S ทุกระยะ · Contrast volume, ยา, IV, UO · Access site + distal pulse · SBAR เมื่อผิดปกติ · Patient education + Teach-back result · CAM (ผู้สูงอายุ) · BG (DM) · ส่งต่อข้อมูลกลุ่มเปราะบางให้หอผู้ป่วยทุกเวร
📚 เอกสารอ้างอิง: Kern MJ, et al. The Cardiac Catheterization Handbook. 6th ed. · Rao SV, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2021 · KDIGO AKI Guideline · ACC/AHA/SCAI 2022 · สภาการพยาบาล มาตรฐานการพยาบาล 2563 · ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์ แนวทางโรคหลอดเลือดหัวใจ 2563