Cardiac Catheterization Nursing Education Emergency & Elective

Nursing Role in Pre-Procedural Assessment
& Preparation for Cardiac Catheterization

บทบรรยายสำหรับทีมพยาบาล แพทย์ และบุคลากรสาธารณสุข · CAG · PCI · Cath Lab

👥 พยาบาล / แพทย์ / เภสัช 📖 5 ตอน + บทนำ + บทสรุป 🎯 Elective & Emergency Care
♥
บทนำ
การเตรียมผู้ป่วยสู่ห้อง Cath Lab — ทำไมถึงสำคัญ?
บทบาทพยาบาลก่อนทำหัตถการหัวใจ (Pre-Procedural Nursing Role)
🎯 วัตถุประสงค์การเรียนรู้ 1. เข้าใจบทบาทพยาบาลในการเตรียมผู้ป่วย CAG/PCI ทั้งแบบ Elective และ Emergency
2. สามารถทำ Pre-Procedural Assessment ได้อย่างครบถ้วน และถูกต้อง
3. ส่งต่อข้อมูล (Handover) แก่ทีม Cath Lab และ CCU ได้อย่างปลอดภัย
Coronary Anatomy — anatomical heart with vessels
ภาพกายวิภาคหัวใจ แสดงหลอดเลือด Coronary arteries และตำแหน่งสวน Catheter
🏥 ห้องสวนหัวใจ (Cath Lab) คืออะไร?
ห้องที่มีอุปกรณ์ X-ray พิเศษ (Fluoroscopy/Angiography) เพื่อวินิจฉัยและรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจ โดยการสอดสายสวน (Catheter) เข้าหลอดเลือดเพื่อดูรูปร่าง ทำ Balloon, Stent หรือรักษาภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ
💉 CAG vs PCI ต่างกันอย่างไร?
CAG (Coronary Angiography) = การฉีดสีดูหลอดเลือดหัวใจ → วินิจฉัย
PCI (Percutaneous Coronary Intervention) = การขยายหลอดเลือดตีบด้วย Balloon/Stent → รักษา
ทำในห้อง Cath Lab เหมือนกัน แต่ PCI ซับซ้อนกว่า
📌 บทบาทสำคัญของพยาบาลก่อนส่ง Cath Lab
พยาบาลเป็นด่านแรกในการ คัดกรอง ประเมิน เตรียม และส่งต่อ ผู้ป่วย การเตรียมที่ถูกต้องและครบถ้วนช่วยลดภาวะแทรกซ้อน ลดเวลาในห้อง Cath Lab และเพิ่มความปลอดภัยผู้ป่วย ทั้งในกรณี Elective (วางแผนล่วงหน้า) และ Emergency (ฉุกเฉิน เช่น STEMI/NSTEMI)
📋
Assessment
ประเมินประวัติ สัญญาณชีพ ความเสี่ยง
💊
Medication
เตรียมยา Antiplatelet, Anticoagulant
🩸
Lab & ECG
CBC, Cr, Electrolyte, Coagulogram
📡
Handover
ส่งต่อข้อมูลให้ Cath Lab / CCU
01
ความรู้พื้นฐาน Cardiac Catheterization
ชนิดหัตถการ · ข้อบ่งชี้ · ภาวะแทรกซ้อน · Access Site
Cath Lab Catheterization CAG ฉีดสีดูหลอดเลือด PCI Balloon/Stent EP Study Arrhythmia Primary PCI STEMI Emergency IABP / VAD Hemodynamic Support Valvuloplasty Valve intervention
🎯 ข้อบ่งชี้ (Indications)
Elective (วางแผน):
  • Stable Angina ที่ไม่ตอบสนองต่อยา
  • Positive Stress Test / Echo ผิดปกติ
  • Valvular Heart Disease ต้องประเมิน
  • Pre-operative cardiac assessment
Emergency:
  • STEMI (Door-to-balloon < 90 นาที)
  • NSTEMI/UA High risk
  • Cardiogenic Shock
⚠️ ภาวะแทรกซ้อนที่ต้องรู้
  • Hematoma/Bleeding ที่ Access site
  • Arteriovenous Fistula / Pseudoaneurysm
  • Contrast Nephropathy (Cr สูงขึ้น)
  • Allergic reaction to contrast
  • Stroke / TIA
  • Coronary dissection / Perforation
  • No-reflow phenomenon
  • Cardiac Tamponade
  • Death (rare, <0.1% elective)
🩺 ตำแหน่ง Access Site — Radial vs Femoral
Access site: Radial Artery (wrist) and Femoral Artery (groin)
!
Allen's Test — ตรวจก่อน Radial Access ทุกครั้ง! บีบ Radial + Ulnar artery ทั้งสองข้าง → ปล่อย Ulnar → สีมือกลับคืนใน <5 วินาที = Pass (มี Collateral circulation ดี) | หากนาน >10 วินาที = Fail → พิจารณา Femoral
📸 Procedure Gallery — ภาพประกอบหัตถการ Cardiac Catheterization
ภาพอธิบายขั้นตอนและหัตถการสำคัญ เพื่อให้พยาบาลเห็นภาพหัตถการจริงและเข้าใจสิ่งที่ผู้ป่วยจะเผชิญ
1
การตีบของหลอดเลือดหัวใจ (Atherosclerosis)
สาเหตุหลักของโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ — เกิดจากการสะสมของ Plaque (ไขมัน คอเลสเตอรอล เกล็ดเลือด แคลเซียม) ที่ผนังหลอดเลือดแดง ทำให้หลอดเลือดตีบแคบลง เม็ดเลือดแดง (Red Blood Cells) ไหลผ่านได้ยาก เลือดที่ไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจจึงลดลง → เกิดอาการเจ็บหน้าอก (Angina) หรือกล้ามเนื้อหัวใจตาย (MI) เมื่อหลอดเลือดอุดตันสมบูรณ์
Atherosclerosis — plaque in blood vessel
Atherosclerosis · แสดงการสะสม Plaque ที่ผนังหลอดเลือด ทำให้ Narrowed blood vessel และเม็ดเลือดแดงผ่านลำบาก
2
รอยโรคที่เห็นได้จากการทำ CAG (Coronary Angiography)
CAG เป็นการฉีดสี Contrast Media เข้าหลอดเลือดหัวใจและถ่ายภาพด้วย X-ray Fluoroscopy เพื่อดูรูปร่าง ขนาด และจุดที่ตีบของหลอดเลือด 3 ขั้นตอนหลัก: (1) สอด Catheter จากขาหรือข้อมือขึ้นสู่ Aorta → (2) ปลาย Catheter ถึงตำแหน่งรู Ostium ของ Left/Right Coronary Artery → (3) ฉีด Contrast + ถ่ายภาพ X-ray → เห็น Stenosis (ตำแหน่งตีบ) ชัดเจน
CAG 3-step procedure view
3 ขั้นตอน CAG · Catheter ผ่าน Aorta → ถึง Left Coronary → ฉีด Contrast เห็น Stenosis ใน X-ray
3
ตำแหน่ง Access Site / Puncture Site
ตำแหน่งเจาะเข้าหลอดเลือดแดง (Puncture Site) เพื่อสอด Sheath และ Catheter มี 2 ตำแหน่งหลัก:

🟢 Radial Artery (ข้อมือ) — วิธีปัจจุบันที่นิยม ปลอดภัยกว่า เลือดออกน้อย ผู้ป่วยลุกได้ทันที เส้นทางเข้าสู่หัวใจผ่าน Brachial → Subclavian → Aortic Arch
🟡 Femoral Artery (ขาหนีบ) — วิธีดั้งเดิม (Traditional) ใช้ในกรณี Complex PCI, IABP, Shock — เข้า Aorta โดยตรง ใช้ sheath ขนาดใหญ่ได้ แต่ต้องนอน 4-6 ชั่วโมงหลังทำ

นอกจากนี้ยังมี Brachial Artery (ต้นแขน) เป็น Alternative site ในกรณี Radial/Femoral ไม่สามารถใช้ได้
Alternate catheter route — Radial vs Femoral
Alternate Catheter Route · แสดงทางเดินของ catheter จาก Radial Artery (wrist) และ Femoral Artery (groin) สู่หัวใจ ผ่านเส้นทาง Aorta
Introducer sheath and guiding catheter positions
Introducer Sheath & Guiding Catheter · ตำแหน่งใส่ Sheath ที่ Groin / Arm และแนว Brachial Artery เป็น Alternative Site
4
การใส่ Catheter สำหรับ CAG และ PCI
การใส่ Catheter เป็นหัวใจของหัตถการ Cath Lab — เลื่อน catheter จากหลอดเลือดแดงที่ puncture site ขึ้นไปยัง Coronary Ostium ภายใต้ X-ray Fluoroscopy แบบ real-time

🔹 ชนิดของ Catheter — มีหลายรูปทรงปลายโค้งตามตำแหน่งที่ต้องเข้า เช่น Judkins Left (JL) สำหรับ Left Coronary, Judkins Right (JR) สำหรับ Right Coronary, Amplatz Left/Right (AL/AR) สำหรับ Ostium ที่เอียงผิดปกติ ขนาดที่นิยมคือ JL4 / JR4 สำหรับผู้ใหญ่
🔹 หลักการ — ปลาย catheter ออกแบบมาให้พอดีกับ Ostium ของ Coronary artery เมื่อถึงตำแหน่งจะฉีด Contrast ผ่านทางสาย → ถ่าย X-ray หลายมุม (RAO, LAO, Cranial, Caudal)
Catheter advanced in artery under X-ray
Catheter Advancement · Catheter ถูกเลื่อนขึ้นผ่าน Aorta ภายใต้ X-ray guidance ไปสู่ตำแหน่งหัวใจ
Catheter from groin to heart - with guide wire and plaque
เส้นทาง Catheter จาก Groin ถึง Heart · แสดง Catheter, Guide wire ผ่าน Plaque ในหลอดเลือด Coronary
Catheter types a-l
ชนิดของ Catheter (a-l) · Catheter หลายรูปทรงปลาย (Judkins, Amplatz, Multipurpose) สำหรับแต่ละตำแหน่งหลอดเลือด
Catheter positions a/b/c
Catheter Positioning · 3 แนวหลักของการวาง catheter ใน Aortic root สำหรับ LCA/RCA ostium
5
รอยโรคภายในหลอดเลือด & การทำ PCI (Percutaneous Coronary Intervention)
เมื่อพบรอยโรค (Stenosis) จาก CAG แพทย์จะพิจารณาทำ PCI ต่อทันที (Ad-hoc PCI) เพื่อเปิดหลอดเลือด เทคนิคหลัก:

🎈 Balloon Angioplasty — ใส่ Balloon catheter ตรงตำแหน่งตีบ → พองลูกโป่ง (8-20 atm) → กด Plaque ติดกับผนังหลอดเลือด เปิดช่องทางให้เลือดไหลผ่าน
🪨 Rotational Atherectomy (Rotablation) — ใช้หัวกรอ Diamond burr หมุนความเร็วสูง (140,000–180,000 rpm) เพื่อลดขนาด Calcified plaque ก่อน Balloon
📏 Guide Wire — ลวดนำทางขนาด 0.014 นิ้ว เป็นอันดับแรกที่ต้องผ่านรอยโรค ก่อนที่จะเลื่อน balloon/stent ตามเข้าไป
Balloon in artery
Balloon Angioplasty · พองลูกโป่งดัน plaque
Rotablation small
Rotablation · หัวกรอ Calcified plaque
Stent small
Stent · โครงตาข่ายค้ำ
Guide wire in coronary artery
Guide Wire · ลวดนำ 0.014" ผ่านตำแหน่งตีบ
Rotational atherectomy full view
Rotational Atherectomy — ภาพเต็ม · แสดงตำแหน่งหัวกรอในหลอดเลือด Coronary ที่มี Heavy Calcification
Stent deployment in artery
Stent Deployment · โครง Stent ขยายดันผนังหลอดเลือดและ plaque แล้วค้างอยู่ถาวร
6
การใส่ DES (Drug-Eluting Stent) — Stent ชนิดเคลือบยา
Drug-Eluting Stent (DES) คือ Stent โลหะที่เคลือบยาต้านการเติบโตของเซลล์ (เช่น Everolimus, Sirolimus, Zotarolimus) ช่วยลดการเกิด Restenosis (การตีบซ้ำ) หลังจาก PCI

🔹 ขั้นตอนการใส่ — (1) Guide wire ผ่านรอยโรค → (2) Pre-dilation ด้วย Balloon → (3) ใส่ Balloon + Stent ที่จุดตีบ → (4) พองลูกโป่งให้ Stent ขยาย → (5) ยุบลูกโป่ง → Stent ยังคงค้างอยู่ที่เดิม → (6) Post-dilation (ถ้าจำเป็น)
🔹 หลังใส่ DES — ผู้ป่วยต้องรับประทาน Dual Antiplatelet Therapy (DAPT) — Aspirin + Clopidogrel/Ticagrelor — ต่อเนื่อง 6-12 เดือน (หรือนานกว่า) เพื่อป้องกัน Stent Thrombosis
Stent expansion in artery 3D
Stent Expansion · ภาพ 3D โครง Stent ขยายในหลอดเลือดดันผนังหลอดเลือดและ plaque
3-panel stent deployment
3-Step Deployment · Balloon catheter ถึงจุดตีบ → พองขยาย Stent → Stent ค้างอยู่ถาวร
cath positioning in aorta
Catheter Engagement · การวาง Catheter ที่ Ostium ก่อนปล่อย Guide Wire และ Stent
02
Pre-Procedural Assessment
การประเมินผู้ป่วยก่อนส่งทำ Cath Lab อย่างครบถ้วน
🎯 เป้าหมายการประเมิน ระบุปัจจัยเสี่ยง · ตรวจสอบความพร้อม · ตรวจสอบ Informed Consent · ประเมิน Hemodynamic · รวบรวมข้อมูลสำคัญก่อน Handover

📋 1. การซักประวัติที่สำคัญ (History Taking)

1
อาการนำ และ Onset Time ⏱️
เจ็บหน้าอก (Chest Pain): ถามว่าเริ่มเมื่อไร (Onset), ลักษณะ (แน่น/บีบ/แสบ), ร้าวไปที่ไหน, ระดับความเจ็บปวด (0–10), อาการร่วม (เหงื่อออก คลื่นไส้)
⚠️ สำคัญมาก: บันทึก Onset Time ของ Symptom ให้ชัดเจน โดยเฉพาะ STEMI เพื่อคำนวณ Total Ischemic Time
2
โรคประจำตัวและปัจจัยเสี่ยง CVD
  • HT, DM, Dyslipidemia, CKD, Previous PCI/CABG
  • AF, Valvular disease, Cardiomyopathy
  • สูบบุหรี่, ดื่มสุรา, ประวัติครอบครัว
  • BMI, น้ำหนัก ส่วนสูง → คำนวณ BSA สำหรับ contrast dosing
3
ยาปัจจุบัน (Current Medications) 💊
ยาที่ต้องรู้ก่อนทำ: Aspirin, Clopidogrel/Ticagrelor, Warfarin/NOAC, Metformin, NSAIDs, Statin, BB, ACEI/ARB
ยาที่ต้อง Hold ก่อนทำ: Metformin: hold 48 ชม. (Contrast nephropathy+Lactic acidosis risk)
Warfarin: hold ตาม INR protocol
NSAIDs: หยุดก่อน 1-3 วัน
4
ประวัติแพ้ยา/แพ้สาร (Allergy) 🚨
ถามถึง: แพ้ Contrast Media (สีฉีดหลอดเลือด) — หากเคยแพ้ต้องแจ้ง Cath Lab ล่วงหน้าและเตรียม Premedication (Steroid + Antihistamine)
แพ้ยา Penicillin, แพ้อาหารทะเล (ไม่ได้ contraindication แต่ควรแจ้ง), แพ้ยาชา Lidocaine
5
ไตและการทำงานของไต (Renal Function)
Contrast nephropathy เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อย ต้องรู้ค่า:
Creatinine, eGFR, BUN — หาก Cr >1.5 หรือ eGFR <45 → แจ้ง Cardiologist ให้วางแผน Hydration protocol และลด Contrast volume
6
การตั้งครรภ์ (Pregnancy Status) 🤰
ผู้ป่วยหญิงอายุ 15–55 ปี ต้องถาม LMP และ Pregnancy test ก่อนทำ (Radiation + Contrast เป็น teratogen)

🩺 2. การตรวจร่างกายและสัญญาณชีพ (Physical Examination)

พารามิเตอร์ค่าปกติ / เป้าหมายค่าที่ต้องรายงานแพทย์หมายเหตุ
BP (Bilateral)SBP 90-160 mmHgSBP <90 หรือ >180วัด 2 ข้าง เปรียบเทียบ
HR60-100 bpmHR <50 หรือ >120ระวัง AF, Block
SpO₂≥ 95%SpO₂ <90%ให้ O₂ ก่อนทำ
RR12-20 /minRR >24 /minประเมิน Respiratory distress
Temp36.5-37.5°CFever >38.5°CActive infection → delay elective
น้ำหนัก / ส่วนสูง——คำนวณ Contrast dose, Drug dose
Peripheral pulsePalpable ทุกตำแหน่งAbsent / Weak unilateralตรวจก่อนและหลังทำ
Skin / Access siteไม่มี Infection/Hematomaมี Infection/Woundตรวจ Radial + Femoral ทั้ง 2 ข้าง

🔬 3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการและ ECG ที่จำเป็น

🩸 CBC
Hb, Hct, Plt
Plt <50,000 → แจ้งแพทย์
Hb <8 → พิจารณา Transfuse ก่อน
🧪 Renal Function
Cr, BUN, Electrolytes
Cr >1.5 → Hydration
K+ 3.5-5.0 mEq/L
🫀 Cardiac Biomarkers
Troponin T/I, CK-MB
Baseline ก่อนทำ PCI
ติดตามหลังทำ 3, 6, 12 ชม.
🩸 Coagulogram
PT, INR, aPTT
INR >2.5 → Hold Warfarin ก่อน
(ยกเว้น Emergency)
🩸 Blood Sugar
Fasting Blood Sugar
DM → Monitor & Control
Hypoglycemia ระวังระหว่าง NPO
📊 Blood Group / X-match
ABO, Rh factor
Complex PCI → X-match 2 Units
Emergency → เตรียมไว้
📈 ECG 12-lead — ต้องทำทุกเคส
ข้อมูลที่ต้องประเมินจาก ECG:
  • Rhythm (NSR, AF, SVT, VT)
  • ST changes: Elevation / Depression
  • New LBBB (= STEMI equivalent)
  • T-wave inversion
  • QTc interval (ก่อนให้ยา Antiarrhythmic)
  • PR interval, AV block
🚨 STEMI Criteria: ST elevation ≥ 2mm ใน 2 leads ที่ติดกัน
V1-V4 = Anterior MI
II, III, aVF = Inferior MI
I, aVL = Lateral MI
→ Activate STEMI Protocol ทันที!
📝 Informed Consent
ตรวจสอบว่าผู้ป่วย/ญาติ ลงนาม Informed Consent แล้วหรือยัง
✓ ผู้ป่วยเข้าใจหัตถการที่จะทำ ✓ เข้าใจความเสี่ยง ✓ มีโอกาสซักถาม
หากผู้ป่วยไม่สามารถลงนามได้ (หมดสติ) → ญาติหรือผู้ปกครองตามกฎหมาย
กรณี Emergency ที่เป็นอันตรายถึงชีวิต: รักษาได้โดยไม่ต้องรอ Consent (Medical Necessity)
03
การเตรียมผู้ป่วย — Elective Care
CAG/PCI แบบวางแผนล่วงหน้า · Stable Condition · มีเวลาเตรียมพร้อม
💡 ลักษณะของ Elective Case ผู้ป่วย Stable Angina · Positive stress test · Valvular disease evaluation · มีนัดหมายล่วงหน้า · Hemodynamics คงที่ · ไม่มีภาวะฉุกเฉิน

📅 Timeline การเตรียมผู้ป่วย Elective

1-3 วันก่อนทำ
Pre-admission Assessment
ซักประวัติ · ตรวจร่างกาย · ส่ง Lab (CBC, Cr, Coag, BS, ABO) · ECG 12-lead · CXR (ถ้าจำเป็น) · เตรียมยา Load Antiplatelet ตามแพทย์สั่ง (ASA + Clopidogrel หรือ Ticagrelor)
คืนก่อนทำ
NPO และยาปรับ
งดน้ำและอาหาร (NPO) อย่างน้อย 4-6 ชม. ก่อน · Hold Metformin · Hold NSAIDs · ยาปกติอื่นๆ ให้รับประทานได้ตามปกติ (ดื่มน้ำน้อย) · แจ้งผู้ป่วยเรื่องการอาบน้ำ โกนขน
เช้าวันทำ (2-3 ชม. ก่อน)
Final Preparation
ตรวจสอบ Consent · วัด VS, น้ำหนัก · ถอด jewelry/เครื่องประดับ · เปลี่ยนเป็น Hospital gown · ให้สวมสายรัดข้อมือ ID · เตรียม IV access (18-20G Antecubital)
1-2 ชม. ก่อน
Medication & Pre-procedure
ให้ยา Pre-medication ตามแพทย์สั่ง · Hydration IV fluid ตาม protocol · ตรวจผล Lab ครั้งสุดท้าย · สังเกต Allergy ประวัติ Contrast · เตรียม chart ให้ครบ
ก่อนส่ง Cath Lab
Final Check & Handover
ตรวจสอบ Checklist ทุกข้อ · Print EKG ล่าสุด · แนบ Lab results · โทรแจ้ง Cath Lab nurse · ส่ง patient พร้อม chart

✅ Elective Pre-Cath Checklist (คลิกเพื่อ Mark)

📋 Administrative & Documentation
  • Informed Consent ลงนามแล้ว (ผู้ป่วย + ญาติ)
  • Diagnosis และ Indication ชัดเจน
  • Blood group / Cross-match เรียบร้อย
  • แนบผล Lab ล่าสุด (CBC, Cr, Coag, BS, Troponin)
  • ECG 12-lead ล่าสุดแนบ chart
  • CXR ล่าสุด (ถ้ามี) แนบ chart
  • Previous Cath report / Echo / Stress test แนบ (ถ้ามี)
💊 Medication
  • Dual Antiplatelet (ASA + Clopidogrel/Ticagrelor) ได้รับ Loading dose
  • Statin ได้รับ (ถ้าไม่มี Contraindication)
  • Hold Metformin ≥ 48 ชม. (DM patient)
  • Hold Warfarin / ปรับ NOAC ตาม protocol
  • Pre-medication for Contrast allergy (ถ้ามีประวัติ)
🛏️ Patient Physical Preparation
  • NPO อย่างน้อย 4-6 ชม. (solid food) / 2 ชม. (clear liquid)
  • โกนขน Access site (Radial: ข้อมือ / Femoral: ขาหนีบ)
  • IV Access ขนาด ≥ 18G มีสาย IV สมบูรณ์
  • ถอดเครื่องประดับ, นาฬิกา, แว่นตา
  • ถอด Denture / แว่น Contact lens
  • ปัสสาวะก่อนส่ง Cath Lab
  • เปลี่ยนชุด Hospital gown / ผู้ป่วยห้อง ICU = ผ้าห่อตัว
  • ID band ถูกต้อง (ชื่อ HN DOB)
📊 Vital Signs ก่อนส่ง
  • BP ทั้ง 2 ข้าง วัดและบันทึก
  • HR / SpO₂ / RR / Temp บันทึก
  • บันทึกน้ำหนัก (kg) ใน chart
  • Peripheral pulses (Radial, DP, PT) ตรวจและบันทึก

💊 ยาสำคัญก่อนทำ Elective Cath

ยาขนาด/Routeเวลาหมายเหตุ
Aspirin 300 mgPO (Loading)≥ 24 ชม. ก่อน หรือวันทำถ้า naive ให้ 300 mg load, ถ้า on ASA อยู่แล้ว ให้ต่อ 100 mg
Clopidogrel 300-600 mg
หรือ Ticagrelor 180 mg		PO (Loading)≥ 2-6 ชม. ก่อนTicagrelor preferred ใน ACS; 180 mg load → 90 mg BD maintenance
Statin (Atorvastatin 40-80)POคืนก่อนทำ หรือเช้าวันทำHigh-intensity statin ลด peri-procedural MI
Heparin / LMWHIV/SCใน Cath Lab (โดย Cath nurse)ให้ระหว่างทำ PCI ใน Cath Lab
N-AcetylcysteinePO/IVก่อนและหลังทำCIN prevention ใน High-risk renal patients
IV Fluid (NSS/1/2NSS)500-1000 mlก่อนทำ 4-12 ชม.Hydration protocol ใน CKD / กดน้ำ >1 ml/kg/hr
04
การเตรียมผู้ป่วย — Emergency Care
STEMI · NSTEMI · Cardiogenic Shock · Door-to-Balloon < 90 นาที
🚨 STEMI = ภาวะฉุกเฉินระดับสูงสุด! เป้าหมาย: Door-to-ECG ≤ 10 นาที · Door-to-Balloon ≤ 90 นาที (ผ่าน ER) หรือ ≤ 120 นาที (Transfer) · ทุกนาทีที่ผ่านไป = กล้ามเนื้อหัวใจตายเพิ่มขึ้น "Time is Muscle!"
Onset อาการเริ่ม Door ถึง ER ECG ทำ ECG Activate เปิด Cath Lab First Balloon เป้าหมาย Door-to-ECG ≤10 min Door-to-Balloon ≤90 min

⚡ Step-by-Step: Emergency STEMI Preparation

1
รับผู้ป่วยและประเมินเบื้องต้น (0–5 นาที)
ประเมิน ABC (Airway, Breathing, Circulation) · จัดท่านอน Semi-Fowler · ให้ O₂ 2-4 L/min ถ้า SpO₂ <90% · ต่อ Continuous ECG Monitor + Pulse Oximeter · บันทึก "Onset Time" ทันที — ถามว่าอาการเริ่มกี่โมง?
2
ECG 12-lead ทันที (ภายใน 10 นาที)
ทำ ECG 12-lead ทันทีที่ผู้ป่วยมาถึง · Interpret ECG: ST elevation ≥ 2 mm ใน 2 leads ติดกัน หรือ New LBBB = STEMI · Print ECG พร้อม Time stamp ทันที · รายงานแพทย์ทันที
3
Activate STEMI Protocol + แจ้งทีม Cath Lab
โทรแจ้ง On-call Cardiologist · โทรเปิด Cath Lab (Cath Lab Nurse + Tech + Cardiologist) · แจ้ง "STEMI Alert" ตามระบบของโรงพยาบาล · เตรียมห้อง Cath Lab ให้พร้อม
4
IV Access + ยา Loading
เปิด IV 2 เส้น (16-18G) Antecubital · เจาะ Blood ส่ง Lab (CBC, Cr, Coag, Troponin, BS, ABO/X-match) · ให้ยาตาม Protocol:
— Aspirin 300 mg chew PO ทันที
— Ticagrelor 180 mg PO (หรือ Clopidogrel 600 mg ถ้าไม่มี)
— Heparin ตาม order (UFH 60-70 U/kg IV bolus max 5000 U)
— Morphine 2-4 mg IV PRN pain · Nitrate SL (ถ้า SBP >90)
5
ประเมิน Hemodynamics ต่อเนื่อง
Monitor VS ทุก 5-15 นาที · ระวัง Cardiogenic Shock: SBP <90, HR >100, diaphoresis, cool extremities · หาก Shock: Norepinephrine/Dopamine ตาม order · เตรียม Defibrillator พร้อมใช้งาน (VF/VT Risk สูง)
6
เตรียมผู้ป่วยเพื่อส่ง Cath Lab ทันที
ถอดเครื่องประดับ · โกนขนตำแหน่ง Access (Radial preferred) · ตรวจ Peripheral pulse · เปลี่ยน Hospital gown · วัด น้ำหนัก (ถ้าเป็นไปได้) · ส่ง chart พร้อม ECG · ไม่ต้อง NPO ก่อน (Emergency = ยกเว้น)
7
Handover & ส่งผู้ป่วย
โทรแจ้ง Cath Lab nurse อีกครั้ง · Handover ด้วย SBAR: Situation, Background, Assessment, Recommendation · ส่ง Defibrillator ไปด้วย (ระหว่างเคลื่อนย้าย) · เจ้าหน้าที่ 2 คนพา (RN + Orderly)

⚖️ เปรียบเทียบ Elective vs Emergency

🔵 Elective Care
  • มีเวลาเตรียม 1-3 วัน
  • NPO 4-6 ชั่วโมงก่อนทำ
  • Lab ครบทุกอย่าง
  • Hold Metformin 48 ชม.
  • Consent ลงนามล่วงหน้า
  • Antiplatelet load ก่อน
  • ผู้ป่วย Hemodynamic stable
  • ไม่มี Time pressure
  • Radial preferred
  • ส่ง Cath Lab ตามนัด
🔴 Emergency Care (STEMI)
  • Door-to-Balloon < 90 นาที
  • ไม่ต้องรอ NPO
  • Lab เจาะแต่ไม่รอผล
  • ให้ยาได้เลย (ไม่รอ Lab)
  • Consent เร่งด่วน / Medical necessity
  • Antiplatelet load ทันที ER
  • มักมี Hemodynamic instability
  • Time is critical — ทุกนาทีมีความหมาย
  • Radial or Femoral ตามสภาพ
  • Activate STEMI protocol ทันที
📊 GRACE Score / TIMI Score — Risk Stratification ใน NSTEMI/UA
ผู้ป่วย NSTEMI/Unstable Angina ต้องประเมิน Risk ว่า High, Intermediate หรือ Low:

High Risk NSTEMI (Urgent PCI ภายใน 2-24 ชม.): Troponin สูง, ST depression, Hemodynamic instability, VT/VF, GRACE score >140
Intermediate Risk (Early invasive ภายใน 72 ชม.): Troponin borderline, recurrent angina, DM, CKD, LVEF <40%
Low Risk: Conservative management ก่อน → Stress test → Elective Cath
05
การส่งต่อข้อมูล (Handover)
SBAR Communication · ข้อมูลที่ต้องส่งให้ Cath Lab Nurse & CCU
📡 ทำไม Handover ถึงสำคัญ? การสื่อสารที่ไม่สมบูรณ์เป็นสาเหตุของ Medical Error อันดับต้นๆ ทั่วโลก การใช้ SBAR Framework และ Structured Handover ช่วยให้ทีม Cath Lab ได้รับข้อมูลครบถ้วน ลดความเสี่ยง และเพิ่มความปลอดภัยผู้ป่วย

📣 SBAR Framework — ใช้สื่อสารกับ Cath Lab & CCU

S — Situation (สถานการณ์)
"ผู้ป่วยชาย/หญิง อายุ ___ ปี วินิจฉัย ___ กำลังจะส่งทำ CAG/PCI แบบ Elective/Emergency"
ระบุ: ชื่อ, HN, อายุ, ward, วินิจฉัย, หัตถการที่จะทำ
B — Background (พื้นหลัง)
โรคประจำตัว, ยาประจำ, ประวัติแพ้ยา/Contrast, ผล Lab สำคัญ (Cr, Coag, Plt), Baseline ECG, Previous cath/PCI, Access site
A — Assessment (การประเมิน)
Hemodynamics ปัจจุบัน (BP/HR/SpO₂), ความเจ็บปวด (NRS), Rhythm ปัจจุบัน, ความกังวลพิเศษ เช่น CKD / Shock / AF / Anticoagulant ที่ได้รับ
R — Recommendation (คำแนะนำ)
สิ่งที่ต้องการจาก Cath Lab: "ขอให้ Monitor continuous ECG ตลอด", "แจ้ง Contrast allergy — เตรียม Benadryl", "ผู้ป่วย CKD — Minimize contrast ด้วย"

📄 ตัวอย่าง Handover Card — ข้อมูลที่ต้องแจ้ง Cath Lab Nurse

Pre-Cath Handover Information Sheet
สำหรับส่งต่อข้อมูลระหว่าง Ward Nurse → Cath Lab Nurse
ชื่อผู้ป่วย / HN
นาย ก. __________ / HN _____________ / อายุ _____ ปี
Diagnosis
STEMI / NSTEMI / Stable Angina / Valvular Disease
⏱️ Onset Time
อาการเริ่มเวลา __________ (ต้องระบุทุกครั้งใน ACS)
Procedure
CAG / PCI / Primary PCI — Access: Radial □ Femoral □
Vital Signs
BP ____/____ HR ____ SpO₂ ____ RR ____
น้ำหนัก (Contrast dose)
____ kg (ใช้คำนวณ Max contrast: ≤ 3-4 ml/kg)
⚠️ Allergy
แพ้ Contrast □ แพ้ยา: ________ Premedication ให้แล้ว □
Renal Function
Cr _______ / eGFR _______ · Hydration: ให้แล้ว □ ยังไม่ได้ □
Coagulation
INR _______ PT _______ · on Warfarin □ on NOAC □ (ชนิด: ______)
Plt Count
_______ /mm³ (ถ้า <50,000 แจ้งแพทย์ก่อน)
Antiplatelet ที่ได้รับ
ASA 300 mg □ Clopidogrel ___mg □ Ticagrelor 180mg □ เวลา: ______
Heparin
ได้รับแล้ว □ ________ U · ยังไม่ได้รับ □
ECG ล่าสุด
แนบแล้ว □ · ST elevation: ___leads · Rhythm: NSR / AF / VT/VF
IV Access
มี IV 18G ที่ Antecubital ขวา/ซ้าย □ · Running: NSS/DW5% ____ml/hr
Consent
ลงนามแล้ว □ (ผู้ป่วย/ญาติ) · ยังไม่ได้ลงนาม □ (Emergency reason)
ข้อมูลพิเศษ
CKD □ DM □ Cardiogenic Shock □ Pacemaker □ Previous CABG □ Poor vein □ ____________________
ส่งโดย
พยาบาล _____________ Ward ______ เวลา ______

🏥 หลังทำ Cath Lab — Handover ส่ง CCU/Ward

ข้อมูลที่ Cath Lab ต้องส่งต่อให้ CCU/Ward Nurse
ข้อมูล Procedural:
  • Access site: Radial / Femoral (ข้างไหน)
  • Sheath size / ถอดแล้ว / TR Band ใส่อยู่
  • Vessel treated / Stent type & size
  • Contrast volume ที่ใช้ (ml)
  • Heparin dose ที่ได้รับทั้งหมด (ACT)
  • Complications ระหว่างทำ
การดูแลหลังทำ (Post-cath care):
  • Bed rest: Radial = ลุกได้ทันที, Femoral = นอน 4-6 ชม.
  • TR Band (Radial): ลด pressure ทุก 2 ชม.
  • Monitor access site: Bleeding / Hematoma / Bruit
  • Monitor Peripheral pulse ทุก 1-2 ชม.
  • IV Fluid ต่อเนื่อง (Hydration)
  • Troponin ติดตาม 3, 6, 12 ชม.
  • ยาหลัง PCI: DAPT, Statin, BB, ACEI
⚠️ สัญญาณเตือนหลังทำ Cath ที่ต้องรายงานทันที Access site: bleeding ไม่หยุด / hematoma ขยาย / pallor, cold, numbness ที่แขน-ขา (ischemia) | Chest pain กลับมา | BP drop, HR เพิ่ม (Internal bleeding / Tamponade) | ST elevation กลับมาใน ECG (Stent thrombosis) | Urine output ลด (CIN / Contrast nephropathy)
สรุป
บทสรุปและ Key Points
สรุปสิ่งสำคัญที่พยาบาลต้องจำและปฏิบัติได้ทันที
🎯 วัตถุประสงค์การเรียนรู้ — ตรวจสอบความเข้าใจ
หลังจากศึกษาบทเรียนนี้แล้ว คุณสามารถ:
1
อธิบายประเภทของหัตถการใน Cath Lab (CAG, PCI, Primary PCI, EP Study) และ Access site ทั้ง Radial และ Femoral ได้
2
ทำ Pre-Procedural Assessment ได้ครบถ้วน: ซักประวัติ ตรวจร่างกาย ตรวจ Lab ECG ตรวจสอบ Consent และยาที่ต้อง Hold
3
เตรียมผู้ป่วย Elective Cath ได้อย่างถูกต้องตาม Timeline และ Checklist โดยไม่มีข้อผิดพลาด
4
Activate STEMI Protocol และเตรียมผู้ป่วย Emergency ได้ภายใน Door-to-Balloon < 90 นาที รวมถึงให้ยา Loading ได้ถูกต้อง
5
ส่งต่อข้อมูล (Handover) ด้วย SBAR Framework ให้ทีม Cath Lab และ CCU ได้ครบถ้วน ปลอดภัย

🔑 Key Points ที่ต้องจำ

🚨 Emergency (STEMI): จำ 3 สิ่ง 1. Onset Time — บันทึกทันที
2. Door-to-Balloon ≤ 90 นาที
3. Aspirin + Ticagrelor Loading ทันทีที่ ER
📋 Elective: จำ 3 สิ่ง 1. NPO 4-6 ชม. + Hold Metformin 48 ชม.
2. Antiplatelet Loading ก่อนทำ
3. Hydration ใน CKD patients
⚠️ ความเสี่ยงที่ต้องระวังเสมอ Contrast Allergy — ถามทุกราย
Renal Function — Cr ก่อนทุกเคส
Bleeding Risk — Coag/Plt ตรวจสอบ
📡 Handover ที่ดีต้องมี SBAR Framework ทุกครั้ง
Onset Time + Allergy + Renal Fx
Antiplatelet ที่ได้รับ + ECG ล่าสุด

🗺️ Overview Flow — การเตรียมผู้ป่วยทั้งหมด

ผู้ป่วยเข้ารับบริการ รับที่ ER / Ward / OPD Emergency ACS? Yes STEMI Protocol ECG 10 นาที Drug Loading Activate Cath Lab No Elective Prep Lab + ECG + CXR NPO + Hold Meds Consent + IV access Pre-Assessment VS · Lab · Allergy · Consent Handover (SBAR) แจ้ง Cath Lab Nurse → CATH LAB →

⏱️ ตัวเลขสำคัญที่ต้องจำ

90
นาที
Door-to-Balloon
(STEMI)
10
นาที
Door-to-ECG
(STEMI)
48
ชั่วโมง
Hold Metformin
ก่อน Contrast
6
ชั่วโมง
NPO ก่อน
Elective
🎉 สรุปหลักการสำคัญ: "Safe-Fast-Complete" Safe = ตรวจสอบ Allergy, Renal function, Coag, Consent ก่อนทุกครั้ง
Fast = STEMI ต้องรีบ — Door-to-Balloon ≤ 90 นาที ทุกนาทีมีค่า
Complete = Handover ครบถ้วนด้วย SBAR ไม่ตกหล่นข้อมูลสำคัญ
📚 แหล่งข้อมูลอ้างอิง
ACC/AHA 2023 Guidelines for the Diagnosis and Management of Coronary Artery Disease
ESC Guidelines on Acute Coronary Syndromes 2023
Thai Heart Association — Clinical Practice Guideline for STEMI 2023
Cardiac Catheterization Handbook, 6th Edition (Kern et al.)
AHA/ASA Scientific Statement on Cardiac Catheterization and Interventional Cardiology